Интернет магазин Art–minded
Потребитель (Ф.И.О.):_____________________________
_______________________________________________
Место жительства: ______________________________
_______________________________________________
Телефон/mail: ___________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о возврате денежных средств за товар, приобретённый дистанционным способом
Мной,_______________________________________________________(Ф.И.О.) паспорт ____________________№_____________серия_______выдан______________________________________________________________________________________________________________________________________________________дата__________код подразделения___________, оформлен заказ № ___________________ на общую сумму _________________________.
Товар приобретен (заказан) дистанционным способом.
В связи с тем, что (указать причину, наименование товара): ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Прошу:
Произвести мне возврат денежных средств в размере: ___________________ руб.
Способ возврата денежных средств:
Путем перечисления по реквизитам:
1 |
№ лицевого (расчётного) счета |
|
2 |
Получатель |
|
3 |
№ карты |
|
4 |
Наименование банка |
|
5 |
Корреспондентский счет банка |
|
6 |
БИК банка |
|
7 |
ИНН банка |
|
8 |
КПП банка |
|
9 |
В случае, если вашим банком предусмотрена особая процедура возврата денежных средств от юридических лиц, указать образец заполнения платежного поручения (запрашивается в банке) |
Приложение в копиях: _________________________________________________.
(документ, подтверждающий приобретение (заказ) товара: товарная накладная или товарный чек; документ, подтверждающий оплату товара: кассовый чек, платежная квитанция из банка, платежное поручение и пр.
В случае возврата денежных средств на расчетный счет Покупателя, необходимо приложить реквизиты
получателя).
______________/____________________/ «____» _______________20____ г.
(подпись) (расшифровка)