Заявление о возврате денежных средств за товар, приобретённый дистанционным способом

Интернет магазин Artminded


Потребитель (Ф.И.О.):_____________________________

_______________________________________________

Место жительства: ______________________________

_______________________________________________

Телефон/mail: ___________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

о возврате денежных средств за товар, приобретённый дистанционным способом

Мной,_______________________________________________________(Ф.И.О.) паспорт ____________________№_____________серия_______выдан______________________________________________________________________________________________________________________________________________________дата__________код подразделения___________, оформлен заказ № ___________________ на общую сумму _________________________.

Товар приобретен (заказан) дистанционным способом.

В связи с тем, что (указать причину, наименование товара): ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Прошу:

Произвести мне возврат денежных средств в размере: ___________________ руб.

Способ возврата денежных средств:

Путем перечисления по реквизитам:

1

лицевого (расчётного) счета

2

Получатель

3

карты

4

Наименование банка

5

Корреспондентский счет банка

6

БИК банка

7

ИНН банка

8

КПП банка

9

В случае, если вашим банком предусмотрена особая процедура возврата денежных средств от юридических лиц, указать образец заполнения платежного поручения (запрашивается в банке)

Приложение в копиях: _________________________________________________.

(документ, подтверждающий приобретение (заказ) товара: товарная накладная или товарный чек; документ, подтверждающий оплату товара: кассовый чек, платежная квитанция из банка, платежное поручение и пр.

В случае возврата денежных средств на расчетный счет Покупателя, необходимо приложить реквизиты

получателя).

______________/____________________/ «____» _______________20____ г.

(подпись) (расшифровка)